為了加強醫(yī)院小型壓力蒸汽滅菌容器的安全監(jiān)察，防止和減少事故，保障醫(yī)院工作人員和病人生命財產(chǎn)安全，特制定以下管理規(guī)定。
一、臨床科室需要滅菌的物品應(yīng)按照G家規(guī)范要求統(tǒng)一送消毒供應(yīng)科集中處理，各科室原則上不配置小型壓力
蒸汽滅菌器。
二、小型壓力
蒸汽滅菌器的購置應(yīng)符合正規(guī)采購程序，由醫(yī)學(xué)工程科負(fù)責(zé)設(shè)備安裝、使用前的性能測試和操作人員培訓(xùn)。未經(jīng)醫(yī)學(xué)工程科同意，嚴(yán)禁產(chǎn)品在臨床科室試用。
三、小型壓力
蒸汽滅菌器只作為術(shù)中臨時器械的滅菌、牙科手機(jī)的滅菌，以及特殊、精細(xì)手術(shù)器械的滅菌，不應(yīng)作為常規(guī)物品的滅菌方法。
四、醫(yī)學(xué)工程科對新購置的小型
壓力蒸汽滅菌器必須標(biāo)明
滅菌器類型、滅菌負(fù)載范圍和滅菌周期，并將操作說明復(fù)印、過朔懸掛于容器上。
五、醫(yī)學(xué)工程科應(yīng)負(fù)責(zé)小型壓力
滅菌器的日常維護(hù)，每季度應(yīng)對安全附件、安全保護(hù)裝置、測量調(diào)控裝置及附屬儀器、儀表，以及容器內(nèi)部形狀、密閉性等進(jìn)行定期校驗、檢修，并作出記錄。
六、感染控制科應(yīng)結(jié)合G家規(guī)范或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及時組織科室人員進(jìn)行相關(guān)理論學(xué)習(xí)，確保操作者了解和掌握規(guī)范要求；每季度負(fù)責(zé)對小型
壓力蒸汽滅菌器的滅菌質(zhì)量結(jié)果進(jìn)行抽樣檢查1次。
七、消毒供應(yīng)科應(yīng)負(fù)責(zé)對使用中的小型
壓力蒸汽滅菌器的操作方法進(jìn)行指導(dǎo)、培訓(xùn)；負(fù)責(zé)對臨床科室自行處理的物品的清洗、包裝、滅菌、貯存，以及
滅菌器的滅菌周期進(jìn)行過程監(jiān)控（**少一個滅菌周期），每季度1次；負(fù)責(zé)提供滅菌器的滅菌質(zhì)量監(jiān)測所需的物品或材料；負(fù)責(zé)生物監(jiān)測指示劑的培養(yǎng)、判斷，并將結(jié)果填寫于“壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測報告單”上，然后將其下送送檢科室存檔。
八、科室應(yīng)建立小型壓力蒸汽滅菌器的培訓(xùn)考核制度，操作者相對固定，嚴(yán)格遵守操作規(guī)則，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。
九、使用中的小型壓力蒸汽滅菌器，科室應(yīng)按照G家規(guī)范嚴(yán)格落實滅菌質(zhì)量的監(jiān)測，即物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。遇專業(yè)技術(shù)問題，應(yīng)及時報告醫(yī)學(xué)工程科、感染控制科或消毒供應(yīng)科，協(xié)助解決。
十、檢查部門應(yīng)定期講評檢查結(jié)果，針對存在問題或隱患提出指導(dǎo)性意見或建議，并跟蹤改進(jìn)落實情況；受檢科室應(yīng)高度重視檢查部門指出的問題或薄弱環(huán)節(jié)，積極進(jìn)行整改。若違反上述規(guī)定發(fā)生問題，追求管理者責(zé)任。
附1：小型壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測方法和要求
1、物理監(jiān)測法。每次滅菌，應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。溫度波動范圍在+3℃以內(nèi)，時間滿足**低滅菌時間的要求，同時應(yīng)記錄所有臨界點的時間、溫度與壓力值，結(jié)果應(yīng)符合滅菌的要求。監(jiān)測、記錄、結(jié)果判斷由操作者負(fù)責(zé)。
2、化學(xué)監(jiān)測法。應(yīng)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。具體要求： ① 滅菌包包外應(yīng)有化學(xué)指示物，高度危險性物品包內(nèi)應(yīng)旋轉(zhuǎn)包內(nèi)化學(xué)指示物，置于**難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直接觀察包內(nèi)化學(xué)指示物的顏色變化，則不必放置包外化學(xué)指示物。通過觀察化學(xué)指示物顏色的變化，判定是否達(dá)到滅菌合格要求。
② 采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測。監(jiān)測、記錄、結(jié)果判斷由操作者負(fù)責(zé)。
3、生物監(jiān)測法。應(yīng)每周監(jiān)測一次。具體要求：
① 到消毒供應(yīng)科*取標(biāo)準(zhǔn)測試包或生物PCD包，將其側(cè)放于滅菌器排氣口的上方或生產(chǎn)廠家建議的**難滅菌的部位，并設(shè)陽性和陰性對照；滅菌器處于滿載狀態(tài)；經(jīng)一個滅菌周期后，將測試包送消毒供應(yīng)科，由消毒供應(yīng)科在規(guī)定條件下培養(yǎng)并判斷結(jié)果，將結(jié)果填寫于“壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測報告單”上，然后將其下送送檢科室存檔。
② 采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時：應(yīng)直接將一支生物指示物，置于空載的滅菌器內(nèi)，經(jīng)一個滅菌周期后取出，送消毒供應(yīng)科在規(guī)定條件下培養(yǎng)，觀察并報告結(jié)果。
③ 生物監(jiān)測不合格時，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可使用。
4、上述四種監(jiān)測所得的“監(jiān)測結(jié)果報告單”，送檢科室應(yīng)按要求粘貼并保存三年。
附2：壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測送檢程序
1、滅菌過程結(jié)束后立即從測試包內(nèi)取出測試管，在管壁上注明日期、科別、爐號，并標(biāo)注“測試”二字。
2、按要求填寫“壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測報告單”。（紅色字體項目由送檢科室填寫）
3、另取一支同批號的生物指示劑作為陽性對照管，在管壁標(biāo)注科別及“對照”二字。
4、將上述“測試管”和“對照管”與“壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測報告單”一起送消毒供應(yīng)科交無菌間護(hù)士。
5、48小時后消毒供應(yīng)科將檢測報告單下送送檢科室，并存檔保留。
